Co to jest dobra praktyka kliniczna?

Dobra praktyka kliniczna (ang. Good Clinical Practice, GCP) to międzyna­rodowy standard ustanowiony dla badań klinicznych i naukowych, który uwzględnia: projekt badania, prowadzenie badania, monitorowanie ba­dania, zakończenie badania, audyt, analizy, sprawozdanie i dokumentację badania, oraz zapewnia bezpieczeństwo badania zarówno pod względem naukowym, jak i etycznym, a także właściwe dokumentowanie poddanych badaniu klinicznych własności produktu farmaceutycznego (diagnostycz­nych, terapeutycznych czy profilaktycznych). Wytyczne dobrej praktyki klinicznej dotyczą przede wszystkim ochrony praw człowieka jako obiektu badania klinicznego, ale gwarantują również bezpieczeństwo i skuteczność nowych, ulepszonych związków chemicznych, regulują zasady finansowa­nia i zakres odpowiedzialności sponsorów, badaczy i monitorów badań klinicznych.

Jak podejmować decyzje kliniczne w duchu EBM?

Podejmowanie decyzji klinicznych (diagnostycznych i terapeutycznych) zgodnie z zasadami EBM wymaga holistycznego spojrzenia na sytuację kliniczną, z uwzględnieniem systemu wartości pacjenta i jego preferencji oraz danych z najnowszych i rzetelnych badań naukowych. Taką decyzję lekarz podejmuje na podstawie własnych doświadczeń i umiejętności, a także obecnych ograniczeń nakładów finansowych, którymi dysponuje system opieki zdrowotnej, czy ograniczeń w dostępie do niektórych metod diagnostycznych.

Co to jest piramida prawdy według EBM?

Na podstawie stopnia istotności i wpływu badań naukowych na końcowe praktyczne zalecenia terapeutyczne, prace naukowe nad zastosowaniem nowych rozwiązań terapeutycznych można uszeregować w następującej kolejności, ze wzrastającym stopniem istotności klinicznej:

• badania in vitro na pojedynczych komórkach, kanałach, receptorach;
• badania eksperymentalne na zwierzętach;
• badania na osobnikach zdrowych;
• niekontrolowane badania kliniczne;
• kontrolowane placebo, randomizowane, podwójnie zaślepione bada­nia kliniczne;
• bezpośrednie porównania dwóch aktywnych strategii terapeutycznych (ang. head to head).

Co to jest protokół badania?

Protokół badania klinicznego jest dokumentem, który opisuje: projekt, cel, metodologię, założenia statystyczne i zasady prowadzenia danego bada­nia klinicznego. Zwykle również uzasadnia, dlaczego się je przeprowadza. Protokół zawiera plan, na którym opiera się badanie kliniczne. Plan jest zaprojektowany tak, by zarówno gwarantować zdrowie i bezpieczeństwo uczestników, jak i odpowiedzieć na konkretne pytania badacza. Protokół m.in.: opisuje, kto może uczestniczyć w badaniu, obejmuje listę testów, procedur, leków i dawek oraz określa czas trwania badania. W jego trakcie uczestnicy są regularnie badani przez odpowiedni personel (zwykle leka­rzy i/lub pielęgniarki). Monitoruje się podstawowe, czasami zaawansowa­ne, parametry ich czynności życiowych oraz bezpieczeństwo i efektyw­ność leczenia.

Co to jest akronim badania klinicznego?

Badania kliniczne otrzymują zazwyczaj długie nazwy opisujące ich ro­dzaj, badaną grupę, zastosowaną strategię terapeutyczną oraz oceniane zdarzenia końcowe. W celu ułatwienia posługiwania się tymi nazwami w większości przypadków opracowuje się skrót (akronim) danego bada­nia. Zazwyczaj składa się on z pierwszych liter kilku wyrazów tworzących pełną nazwę i często jest sformułowaniem powszechnym i łatwym do skojarzenia oraz zapamiętania.

Co to jest pytanie kliniczne?

W codziennej praktyce klinicznej często stajemy przed pytaniem o dal­szą diagnostykę lub leczenie. Gdy szukamy rzetelnej informacji, musimy prawidłowo postawić pytanie kliniczne, a prawidłowo zaprojektowane ba­danie kliniczne powinno pomagać w uzyskaniu odpowiedzi na tak posta­wione pytanie. Dlatego przyjęto, że u podstaw eksperymentu medycznego powinno stanąć pytanie kliniczne, którego wzór określa akronim PICO:

• Population (populacja) – jakiej populacji dotyczy problem kliniczny? (np. chorzy z nadciśnieniem tętniczym);
• Intervention (interwencja) – jaka interwencja jest oceniana? (np. lecze­nie inhibitorem konwertazy angiotensyny);
• Comparison (porównanie) – z czym porównywana jest badana inter­wencja? (np. placebo);
• Outcomes (punkty końcowe) – jakie punkty końcowe są oceniane? (np. pierwszy w życiu zawał serca).

Gdzie w prawie polskim opisano zasady prawne prowadzenia eksperymentów medycznych?

W prawie polskim zasady prowadzenia eksperymentu medycznego regu­luje Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Ustawa definiuje po­jęcie eksperymentu medycznego i określa warunki jego przeprowadzenia. Ustawodawca szczegółowo określa zasady uzyskiwania zgody na udział w eksperymencie medycznym.

Co powinno stanowić wykładnik norm etycznych w eksperymencie medycznym?

Normy etyczne, jakie powinien spełniać eksperyment medyczny przepro­wadzany w naszym kraju, opisuje Kodeks etyki lekarskiej. Zapisy Kodeksu etyki lekarskiej odnoszą się do zasadności eksperymentu, dozwolonego ryzyka związanego z udziałem w eksperymencie, zgody osoby badanej na udział w eksperymencie oraz zasad prezentacji wyników. Gwarantem przestrzegania zasad etyki powinny być niezależne komisje bioetyczne. Pozytywna opinia komisji bioetycznej jest niezbędna do przeprowadzenia eksperymentu medycznego i opublikowania jego wyników.

Co to jest placebo?

Placebo jest interwencją (poprzez lek, substancję, zabieg), która nie wy­wołuje działania biologicznego. Pacjent ma poczucie, że jest leczony. Przekonanie o podjętym leczeniu istotnie wpływa na jego samopoczucie i opisywane subiektywne doznania. Niejednokrotnie donoszono o redukcji objawów u chorych po podaniu substancji lub przeprowadzeniu interwen­cji obojętnej biologicznie. Z drugiej strony, silne przekonanie o działaniu przyjmowanej substancji może wywołać działania niepożądane, najczęś­ciej nudności, biegunki, osłabienie lub zawroty głowy. Dopiero różnice w częstości występowania punktu końcowego i działań niepożądanych można przypisać działaniu substancji czynnej. Przyjęło się, że aby efek­tywnie ocenić testowaną substancję, należy porównać ją z placebo w celu wyeliminowania wpływu subiektywnej oceny.

Co to jest randomizacja?

Randomizacja, inaczej dobór losowy czy przydział przypadkowy, to me­toda przydzielania pacjentów do różnych grup leczenia, analogiczna do losowania metodą orzeł lub reszka. Pacjent zostaje przydzielony do bada­nego leczenia, kiedy wypadnie orzeł, lub do placebo, gdy wypadnie reszka. W bardziej rozbudowanych protokołach badań klinicznych pacjenci mogą być randomizowani do więcej niż dwóch strategii terapeutycznych. Dzięki losowemu doborowi strategii terapeutycznych istnieje duże prawdopodo­bieństwo, że poszczególne grupy badania nie będą się różniły pod wzglę­dem występowania czynników ryzyka na początku badania. Randomizacja zapewnia kontrolę tzw. czynników zakłócających. Obecność tych czynni­ków w badaniach pozbawionych randomizacji (np. obserwacyjnych) czyni je mniej wartościowymi. Najbardziej niebezpieczne są nieznane czynniki zakłócające. Je również potencjalnie eliminuje randomizacja.

Losowanie jest zazwyczaj tajne – wynik przydziału do grupy nie jest znany ani lekarzowi, ani np. pacjentowi, tzw. próba zaślepiona. Wynik randomi­zacji zostaje rozkodowany przed zakończeniem badania jedynie w sytua­cjach wyjątkowych, takich jak wystąpienie groźnych, nieprzewidzianych działań niepożądanych. Do losowania wykorzystywane są zazwyczaj spe­cjalne systemy teleinformatyczne połączone z bazą danych danego bada­nia klinicznego. Badanie obserwacyjne jest badaniem, w którym ekspozycja na dany czyn­nik lub interwencję nie zależy od protokołu badania. Należą do nich na przykład: badania obserwacyjne, przekrojowe, opisy przypadków. Badania obserwacyjne w przeciwieństwie do badań eksperymentalnych nie mają grupy kontrolnej, więc nie pozwalają wyciągać wniosków o związkach przyczynowo-skutkowych.

Czym różni się próba otwarta od ślepej?

Badanie, w którym zarówno pacjenci, jak i lekarze wiedzą, do jakich grup terapeutycznych badani zostali przydzieleni, jest badaniem otwartym (ang. open trial).

Badanie, w którym zarówno pacjenci, jak i lekarze nie wiedzą, do jakich grup terapeutycznych zostali przydzieleni badani, jest badaniem podwój­nie zaślepionym (ang. double-blind trial).

Badanie, w którym tylko lekarz wie, do jakich grup terapeutycznych zostali przydzieleni pacjenci, jest badaniem pojedynczo zaślepionym.

W przypadku badań zaślepionych zazwyczaj konieczne jest stosowanie w grupie kontrolnej placebo lub alternatywnej terapii. W badaniach ot­wartych grupa kontrolna może po prostu nie otrzymywać żadnej terapii. Zakodowanie (zaślepienie) grup terapeutycznych w badaniu klinicznym powoduje, że obserwacja skuteczności terapii jest obiektywna, pozbawio­na interpretacji lekarza lub pacjenta.

Co to jest badanie w prewencji pierwotnej lub wtórnej?

Badanie w prewencji pierwotnej to badanie, które testuje, czy dany lek jest skuteczny w zapobieganiu wystąpienia pierwszych w życiu incydentów u pacjentów bez wcześniejszego wywiadu takich zdarzeń lub bez rozpo­znanej i udokumentowanej choroby. Często są to osoby podwyższonego ryzyka wystąpienia danego zdarzenia lub choroby.

Badanie w prewencji wtórnej to badanie, które testuje, czy dany lek sku­tecznie zapobiega ponownym incydentom u pacjentów po przebytym incydencie chorobowym lub z rozpoznaną i udokumentowaną daną jed­nostką chorobową.

Czy jest alternatywa dla EBM?

Decyzje kliniczne, jeśli to tylko możliwe, powinny być podejmowane na podstawie dowodów naukowych. Co się dzieje jednak, kiedy nie dysponu­jemy wystarczającą liczbą dowodów do podjęcia decyzji? Profesor David Isaacs w swoim artykule, opublikowanym w „British Medical Journal” po­daje siedem „alternatyw” dla EBM zaproponowanych przez jego współ­pracowników. Zaproponowane – z pewną dozą humoru – możliwości, do wykorzystania w praktycznych sytuacjach, gdy brakuje wiedzy naukowej, przypominają, że medycyna jest nie tylko nauką, ale nadal pozostaje sztu­ką.

Siedem „alternatyw” dla EBM:

1. Medycyna oparta na doświadczeniu i zasługach (ang. eminence based medicine) – im bardziej zasłużony lekarz, tym rzadziej zwraca uwagę na coś tak przyziemnego jak dowody. Wiara w doświadczenie może być określona jako „powtarzanie tych samych błędów przez lata z coraz większym przekonaniem o słuszności”.
2. Medycyna oparta na głośności i zaciekłości (ang. vehemence based me­dicine) – głośne wypowiadanie opinii jest skuteczną techniką przeko­nywania do swoich racji.
3. Medycyna oparta na elokwencji (ang. eloąuence based medicine) – ele­gancja zewnętrzna i elokwencja słowna są namiastkami dowodów.
4. Medycyna oparta na zrządzeniu opatrzności (ang. providence based medicine) – jeżeli lekarz nie wie, co robić dalej, składa błagalnie ręce do Wszechmocnego.
5. Medycyna oparta na niepewności (ang. dijfidence based medicine) w sytuacji niepewności w odniesieniu do postępowania problem jest niezauważany i nie podejmuje się żadnego postępowania.

Jakie problemy wiążą się z EBM?

Mimo że EBM powinna być złotym środkiem praktyki klinicznej i standar­dów postępowania, jest kilka powodów, dla których w praktyce nie zawsze możemy wybierać decyzje wsparte silnymi dowodami.

Po pierwsze, w niektórych dziedzinach ze względów etycznych nie jest możliwe przeprowadzenie badań randomizowanych, a najważniejsza wie­dza pochodzi z badań obserwacyjnych (np. trudne, rzadko wykonywane operacje).

Po drugie, z analizy charakterystyki pacjentów włączanych do badań kli­nicznych wiemy, że istnieją grupy (np. kobiety, pacjenci z przewlekłymi, ogólnoustrojowymi schorzeniami) słabo reprezentowane w badaniach klinicznych, a przez to mamy mniej dowodów ich dotyczących. Dlatego populacje badań klinicznych nie zawsze są reprezentatywne dla grupy pa­cjentów, których spotyka się w codziennej praktyce klinicznej.

Jak odczytywać cytowanie artykułu?

W bazie MEDLINE gromadzone są streszczenia z wybranych recenzowa­nych czasopism naukowych. Dodatkowo część z tych czasopism ma przy­znany tzw. współczynnik oddziaływania (ang. impactfactor, IF), który jest wskaźnikiem prestiżu i siły oddziaływania danego czasopisma naukowego. IF jest ustalany przez Instytut Filadelfijski na podstawie prowadzonego tam indeksu cytowań publikacji naukowych. Najogólniej rzecz ujmując, im wyższy IF, tym czasopismo jest bardziej wiarygodne, a publikacja bar­dziej prestiżowa i ma większe oddziaływanie na obecny stan wiedzy.

Przykłady wartości IF z 2010 r. dla wybranych czasopism:

• „New England Journal of Medicine” – 53,48;
• „Circulation” – 14,594;
• „Journal of the American College of Cardiology” – 14,292;
• „Diabetes Care” – 6,718;
• „European Heart Journal” – 10,046;
• „Heart” – 4,706.

Każda pozycja w bazie MEDLINE zawiera listę autorów artykułu, tytuł, źródło pochodzenia w formie tytułu i numeru czasopisma. W pełnym cy­towaniu artykułu znajdują się również: rok wydania, data, numery tomu i stron w czasopiśmie. Według takiego pełnego cytowania można dotrzeć do pełnego tekstu danego artykułu.

Gdzie jeszcze szukać aktualnej wiedzy medycznej?

Liczba artykułów ukazujących się w prasie medycznej rośnie lawinowo. Wyszukanie wszystkich artykułów z wybranej dziedziny medycyny i za­poznanie się z ich treścią staje się więc niemożliwe. Konieczna jest zna­jomość podziału źródeł wiedzy medycznej w zależności od stopnia ich wiarygodności (w pierwszym rzędzie wytyczne postępowania, następnie metaanalizy i przeglądy systematyczne badań z randomizacją, potem ba­dania kliniczne z randomizacją i grupą kontrolną, kończąc na badaniach obserwacyjnych i opisach przypadków).

Wraz z rozwojem technik telekomunikacyjnych coraz dostępniejsze stają się narzędzia grupujące i selekcjonujące informacje medyczne. Informacje najnowsze i najważniejsze mogą docierać do praktyków pocztą elektro­niczną, a serwisy informacyjne można przeglądać za pomocą telefonów komórkowych. Wybór przydatnych narzędzi przedstawiono poniżej:

• Cochrane Library (www.thecochranelibrary.com) – zbiór piśmienni­ctwa z różnych dziedzin medycyny uzupełniony o aktualne przeglądy systematyczne przeprowadzane według zasad EBM; dostęp do zaso­bów Biblioteki jest płatny, niektóre instytucje mają opłacone grupowe abonamenty dla swoich członków;
• Evidence Updates (http://plus.mcmaster.ca/EvidenceUpdates) – prze­gląd aktualnej literatury z newsletterem, w którym subskrybent otrzy­muje informacje o najciekawszych i najważniejszych badaniach z do­wolnej dziedziny medycyny;
• theheart.org (www.theheart.org) – serwis prezentujący najważniejsze doniesienia w dziedzinie chorób układu krążenia opatrzone komenta­rzem autorów i innych ekspertów;

Jak szukać artykułów naukowych?

Jedną z podstawowych metod docierania do wiedzy medycznej jest ko­rzystanie z bazy bibliograficznej MEDLINE, która gromadzi streszczenia prac m.in. z medycyny, farmacji, stomatologii, weterynarii, nauk przedkli- nicznych, opublikowanych w tzw. indeksowanych czasopismach od 1966 r. Baza MEDLINE jest aktualizowana raz w tygodniu. Dostęp do MEDLI­NE jest bezpłatny, np. przez stronę PubMed (www.pubmed.gov). Chociaż baza MEDLINE gromadzi jedynie streszczenia prac naukowych, często przy danej pozycji znajduje się odnośnik do dostępnego nieodpłatnie peł­nego tekstu pracy.

Streszczenia i pełne teksty prac oryginalnych mają zwykle następujący układ:

• wstęp (ang. background, introduction);
• materiał (ang. materiał)-,
• metody (ang. methods);
• wyniki (ang. results);
• dyskusja (ang. discussion);
• wnioski (ang. conclusions).

Główne rodzaje prac gromadzonych w MEDLINE:

• artykuły oryginalne (ang. original article)-,
• artykuły przeglądowe, poglądowe (ang. review article);
• metaanalizy (ang. meta-analysis)-,
• edytoriale (ang. editorial)-,
• listy do redakcji (ang. letter to publisher);
• prezentacje przypadków (ang. case report)-,
• komentarze (ang. comment).